"לעולם אל תטיל ספק בכך שקבוצה קטנה של אזרחים מתחשבים ומסורים יכולה לשנות את העולם.למעשה, זה היחיד שם."
המשימה של Cureus היא לשנות את המודל הוותיק של פרסום רפואי, שבו הגשת מחקר יכולה להיות יקרה, מורכבת וגוזלת זמן.
נוירורדיולוגיה, העברת חוליות, ניתוח חוליות צוואר הרחם, גישה פוסטולטרלית, מחט עקומה, נוירורדיולוגיה התערבותית, ניתוח חוליות מלעור
ציטו מאמר זה כ: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 במאי 2022) Vertebroplasty לשברי C2 פתולוגיים: מקרה קליני ייחודי בטכניקת המחט המעוקלת.תרופה 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
ניתוח חוליות זעיר פולשני הופיע כטיפול חלופי בר-קיימא לשברים פתולוגיים בחוליות.Vertebroplasty מתועד היטב בגישה החזה והמותני posterolateral, אך לעתים רחוקות נעשה בו שימוש בעמוד השדרה הצווארי בשל מבנים עצביים וכלי דם חשובים רבים שיש להימנע מהם.השימוש בטכניקה ובהדמיה זהירים חיוני כדי לתמרן מבנים קריטיים ולמזער את הסיכון לסיבוכים.בגישה posterolateral, הנגע צריך להיות ממוקם על מסלול מחט ישר לרוחב לחוליה C2.גישה זו עשויה להגביל טיפול הולם בנגעים הממוקמים יותר מדיאלית.אנו מתארים מקרה קליני ייחודי של גישה posterolateral מוצלחת ובטוחה לטיפול בגרורות מדיאליות C2 הרסניות באמצעות מחט מעוקלת.
Vertebroplasty כולל החלפה של החומר הפנימי של גוף החוליה כדי לתקן שברים או חוסר יציבות מבנית.מלט משמש לעתים קרובות כחומר אריזה, וכתוצאה מכך חוזק מוגבר של החוליות, סיכון מופחת לקריסה וירידה בכאב, במיוחד בחולים עם אוסטאופורוזיס או נגעים בעצמות אוסטאוליטיות [1].בדרך כלל נעשה שימוש בניתוח ורטי עורקי (PVP) כתוספת למשככי כאבים וטיפול בקרינה כדי להקל על כאבים בחולים עם שברים בחוליות משניים לממאירות.הליך זה מבוצע בדרך כלל בעמוד השדרה החזה והמותני דרך ה-postolateral pedicle או גישה חוץ-פדיקולרית.PVP בדרך כלל אינו מבוצע בעמוד השדרה הצווארי עקב גודלו הקטן של גוף החוליה ובעיות טכניות הקשורות לנוכחות של מבנים נוירווסקולריים חשובים בעמוד השדרה הצווארי כגון חוט השדרה, עורקי הצוואר, ורידי הצוואר ועצבים גולגולתיים.2].PVP, במיוחד ברמת C2, נדיר יחסית או אפילו נדיר יותר בשל המורכבות האנטומית ומעורבות הגידול ברמת C2.במקרה של נגעים אוסטאוליטיים לא יציבים, ניתן לבצע ניתוח ורטרברופלסטי אם ההליך נחשב מסובך מדי.בנגעי PVP של גופי החוליות C2, בדרך כלל משתמשים במחט ישרה מהגישה האנטירולטרלי, האחורי-צדדי, הטרנסלציוני או הטרנס-אורלי (לוע) כדי להימנע ממבנים קריטיים [3].השימוש במחט ישרה מצביע על כך שהנגע חייב ללכת במסלול זה לריפוי הולם.נגעים מחוץ למסלול הישיר עלולים לגרום לטיפול מוגבל ולא הולם או הרחקה מוחלטת מטיפול מתאים.לאחרונה נעשה שימוש בטכניקת PVP של המחט המעוקל בעמוד השדרה המותני והחזה עם דיווחים על יכולת תמרון מוגברת [4,5].עם זאת, לא דווח על שימוש במחטים מעוקלות בעמוד השדרה הצווארי.אנו מתארים מקרה קליני של שבר פתולוגי נדיר מסוג C2 משני לסרטן לבלב גרורתי שטופל ב-PVP של צוואר הרחם האחורי.
גבר בן 65 הגיע לבית החולים עם כאבים חזקים בכתף ​​ובצוואר ימין שנמשכו 10 ימים ללא הקלה עם תרופות ללא מרשם.תסמינים אלו אינם קשורים לחוסר תחושה או חולשה כלשהי.היה לו היסטוריה משמעותית של סרטן לבלב גרורתי שלב IV, יתר לחץ דם עורקי ואלכוהוליזם חמור.הוא השלים 6 מחזורים של FOLFIRINOX (לאוקובורין/לאוקובורין, פלואוראציל, אירינוטקאן הידרוכלוריד ואוקסליפלטין) אך התחיל משטר חדש של גמזאר ואברקסן לפני שבועיים עקב התקדמות המחלה.בבדיקה גופנית, לא הייתה לו רגישות למישוש של עמוד השדרה הצווארי, החזה או המותני.בנוסף, לא היו ליקויים תחושתיים ומוטוריים בגפיים העליונות והתחתונות.הרפלקסים הדו-צדדיים שלו היו תקינים.סריקת טומוגרפיה ממוחשבת מחוץ לבית החולים (CT) של עמוד השדרה הצווארי הראתה נגעים אוסטאוליטיים התואמים עם מחלה גרורתית הכוללת את הצד הימני של גוף החוליה C2, מסת C2 הימנית, לוחית החוליה הימנית הסמוכה והצד המדוכא של C2 .בלוק משטח מפרקי ימני עליון (איור 1).נוירוכירורג שהתייעץ, בוצע הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של עמוד השדרה הצווארי, החזה והמותני, תוך התחשבות בנגעים אוסטאוליטיים גרורתיים.ממצאי ה-MRI הראו עצימות יתר של T2, מסת רקמה רכה איזואינטנסיבית T1 המחליפה את הצד הימני של גוף החוליה C2, עם דיפוזיה מוגבלת והגברת ניגודיות לאחר.הוא קיבל טיפול בקרינה ללא שיפור ניכר בכאב.השירות הנוירוכירורגי ממליץ שלא לבצע ניתוח חירום.לכן נדרשה רדיולוגיה התערבותית (IR) להמשך טיפול עקב כאבים עזים והסיכון לחוסר יציבות ודחיסה אפשרית של חוט השדרה.לאחר הערכה, הוחלט לבצע בדיקת CT מונחת עמוד שדרה C2 percutaneous בגישה פוסטולטרלית.
לוח A מציג אי-סדירות ברורה וקליפת המוח (חצים) בצד הקדמי הימני של גוף החוליה C2.התרחבות אסימטרית של המפרק האטלנטואקסיאלי הימני ואי-סדירות בקליפת המוח ב-C2 (חץ עבה, B).זה, יחד עם השקיפות של המסה בצד ימין של C2, מצביע על שבר פתולוגי.
המטופל הונח בשכיבה בצד ימין ו-2.5 מ"ג של Versed ו-125 מיקרוגרם של פנטניל ניתנו במנות מחולקות.בתחילה, גוף החוליה C2 הונח והוזרק 50 מ"ל של ניגודיות תוך ורידי כדי למקם את עורק החוליה הימני ולתכנן את מסלול הגישה.לאחר מכן, מחט מכניסה בגודל 11 הוקדמה לחלק האחורי-מדיאלי של גוף החוליה מהגישה האחורית הימנית (איור 2א).לאחר מכן הוחדרה מחט Stryker TroFlex® המעוקלת (איור 3) והונחה בחלק המדיאלי התחתון של הנגע האוסטאוליטי C2 (איור 2b).מלט עצם פולימתיל מתאקרילט (PMMA) הוכן לפי הוראות סטנדרטיות.בשלב זה, תחת בקרת CT-fluoroscopic לסירוגין, הוזרק מלט עצם דרך מחט מעוקלת (איור 2c).לאחר שהושג מילוי נאות של החלק התחתון של הנגע, המחט נסוגה חלקית והסתובבה כדי לגשת לעמדת הנגע האמצעי העליון (איור 2ד).אין התנגדות למיקום מחדש של המחט שכן נגע זה הוא נגע אוסטאוליטי חמור.הזרקת מלט PMMA נוסף על הנגע.ננקטה זהירות כדי למנוע דליפה של מלט עצם לתעלת השדרה או רקמות רכות פר-חולייתיות.לאחר השגת מילוי משביע רצון במלט, הוסרה המחט המעוקלת.הדמיה לאחר ניתוח הראתה בדיקת ורטרופלסטיה של צמנט עצם PMMA מוצלחת (איורים 2e, 2f).בדיקה נוירולוגית לאחר הניתוח לא העלתה פגמים.כמה ימים לאחר מכן המטופל שוחרר עם צווארון צווארי.הכאב שלו, למרות שלא נפתר לחלוטין, נשלט טוב יותר.החולה מת באופן טרגי כמה חודשים לאחר השחרור מבית החולים עקב סיבוכים של סרטן לבלב פולשני.
תמונות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) המתארות את פרטי ההליך.א) בתחילה, הוחדרה צינורית חיצונית בגודל 11 ג' מהגישה המתוכננת הימני האחורי-צדדי.ב) החדרת מחט מעוקלת (חץ כפול) דרך הצינורית (חץ בודד) לתוך הנגע.קצה המחט ממוקם נמוך יותר ומדיאלי יותר.ג) צמנט פולימתיל מתאקרילט (PMMA) הוזרק לתחתית הנגע.ד) המחט הכפופה נסוגה ומוכנסת מחדש לצד המדיאלי העליון, ולאחר מכן מוזרק מלט PMMA.E) ו-F) מראים את התפלגות צמנט PMMA לאחר טיפול במישור העטרה והסאגיטלי.
גרורות בחוליות נראות לרוב בשד, ערמונית, ריאות, בלוטת התריס, תאי כליה, שלפוחית ​​השתן והמלנומה, עם שכיחות נמוכה יותר של גרורות בשלד הנעה בין 5 ל-20% בסרטן הלבלב [6,7].מעורבות צוואר הרחם בסרטן הלבלב נדירה אף יותר, כאשר רק ארבעה מקרים דווחו בספרות, במיוחד אלו הקשורים ל-C2 [8-11].מעורבות עמוד השדרה עשויה להיות א-סימפטומטית, אך בשילוב עם שברים, היא עלולה להוביל לכאב בלתי נשלט וחוסר יציבות שקשה לשלוט באמצעים שמרניים ועלולים לגרום למטופל לדחיסת חוט השדרה.לפיכך, ניתוח ורטהברופלסטי הוא אופציה לייצוב עמוד השדרה והוא קשור להקלה בכאב בלמעלה מ-80% מהחולים העוברים הליך זה [12].
למרות שניתן לבצע את ההליך בהצלחה ברמת C2, האנטומיה המורכבת יוצרת קשיים טכניים ועלולה להוביל לסיבוכים.ישנם מבנים נוירווסקולריים רבים בצמוד ל-C2, מכיוון שהוא קדמי ללוע ולגרון, לרוחב לחלל הצוואר, פוסטרולטרלי לעורק החוליה והעצב הצווארי, ואחורי לשק [13].נכון לעכשיו, נעשה שימוש בארבע שיטות ב-PVP: anterolateral, posterolateral, transoral, and translational.הגישה האנטרולטרליים מבוצעת בדרך כלל בתנוחת שכיבה ודורשת הרחבת יתר של הראש כדי להעלות את הלסת התחתונה ולהקל על גישה ל-C2.לכן, טכניקה זו עשויה שלא להתאים למטופלים שאינם יכולים לשמור על מתיחת יתר של הראש.המחט מועברת דרך החללים הפרה-לועיים, הרטרו-לועיים והפרה-חולייתיים והמבנה האחורי-צדדי של מעטפת העורק הצווארי עובר מניפולציה ידנית בקפידה.בטכניקה זו, תיתכן פגיעה בעורק החוליה, בעורק הצוואר, בווריד הצוואר, בבלוטת התת-לסתית, בעורק הפה ובעצבי הגולגולת IX, X ו-XI [13].אוטם מוחין ו-C2 neuralgia משנית לדליפת מלט נחשבים גם הם לסיבוכים [14].הגישה האחורית אינה מצריכה הרדמה כללית, ניתנת לשימוש בחולים שאינם יכולים להרחיב את הצוואר יתר על המידה, ובדרך כלל מבוצעת בתנוחת שכיבה.המחט מועברת דרך החלל הצווארי האחורי בכיוון הקדמי, הגולגולתי והמדיאלי, תוך ניסיון לא לגעת בעורק החוליה ובנרתיק שלו.לפיכך, סיבוכים קשורים לפגיעה בעורק החוליה ובחוט השדרה [15].גישה טרנס-אורלית היא פחות מסובכת מבחינה טכנית וכוללת החדרה של מחט לדופן הלוע ולחלל הלוע.בנוסף לנזק פוטנציאלי לעורקי החוליות, שיטה זו קשורה לסיכון גבוה יותר לזיהום ולסיבוכים כגון מורסות הלוע ודלקת קרום המוח.גישה זו דורשת גם הרדמה כללית ואיטובציה [13,15].עם גישה לרוחב, המחט מוחדרת למרווח הפוטנציאלי בין מעטפות העורק הצווארי לעורק החוליה לרוחב לרמה של C1-C3, בעוד שהסיכון לפגיעה בכלים הראשיים גבוה יותר [13].סיבוך אפשרי של כל גישה הוא דליפת מלט עצם, שעלולה להוביל לדחיסה של חוט השדרה או שורשי העצבים [16].
צוין כי לשימוש במחט מעוקלת במצב זה יש יתרונות מסוימים, לרבות גמישות גישה כללית מוגברת ויכולת תמרון מחט.המחט המעוקלת תורמת ל: היכולת להתמקד באופן סלקטיבי בחלקים שונים של גוף החוליה, חדירה אמינה יותר לקו האמצע, זמן ההליך מופחת, קצב דליפת מלט מופחת וזמן פלואורוסקופיה מופחת [4,5].בהתבסס על סקירת הספרות שלנו, לא דווח על השימוש במחטים מעוקלות בעמוד השדרה הצווארי, ובמקרים לעיל, נעשה שימוש במחטים ישרות לניתוח וורטרברופלסטי פוסטרולטרלי ברמה C2 [15,17-19].בהתחשב באנטומיה המורכבת של אזור הצוואר, יכולת התמרון המוגברת של גישת המחט המעוקלת עשויה להיות מועילה במיוחד.כפי שהוצג במקרה שלנו, הניתוח בוצע במנח רוחבי נוח ושינינו את מיקום המחט למילוי מספר חלקים מהנגע.בדיווח מקרה אחרון, Shah et al.המחט המעוקלת שנותרה לאחר ניתוח קיפופלסטיקה בלון אכן נחשפה, דבר המצביע על סיבוך פוטנציאלי של המחט המעוקלת: צורת המחט עשויה להקל על הסרתה [20].
בהקשר זה, אנו מדגימים את הטיפול המוצלח בשברים פתולוגיים לא יציבים של גוף החוליה C2 באמצעות PVP posterolateral עם מחט מעוקלת ופלואורוסקופיה CT לסירוגין, וכתוצאה מכך לייצוב שבר ושיפור בקרת הכאב.טכניקת המחט המעוקל היא יתרון: היא מאפשרת לנו להגיע לנגע ​​מגישה פוסט-צדדית בטוחה יותר ומאפשרת לנו להפנות את המחט לכל היבטי הנגע ולמלא בצורה נאותה ומלאה יותר את הנגע בצמנט PMMA.אנו מצפים כי טכניקה זו עשויה להגביל את השימוש בהרדמה הנדרשת לגישה טרנסורורופית ולמנוע את הסיבוכים הנוירווסקולריים הקשורים לגישות קדמיות ולרוחב.
נבדקים אנושיים: כל המשתתפים במחקר זה נתנו או לא נתנו הסכמה.ניגודי עניינים: בהתאם לטופס הגילוי האחיד של ICMJE, כל המחברים מצהירים על הדברים הבאים: פרטי תשלום/שירות: כל המחברים מצהירים שלא קיבלו תמיכה כספית מאף ארגון עבור העבודה שהוגשה.קשרים פיננסיים: כל המחברים מצהירים כי אין להם כרגע או בשלוש השנים האחרונות קשרים פיננסיים עם ארגון כלשהו שעשוי להתעניין בעבודה שהוגשה.קשרים אחרים: כל המחברים מצהירים שאין קשרים או פעילויות אחרות שעשויות להשפיע על העבודה שהוגשה.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29 במאי 2022) Vertebroplasty לשברי C2 פתולוגיים: מקרה קליני ייחודי בטכניקת המחט המעוקלת.תרופה 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© זכויות יוצרים 2022 Svarnkar et al.זהו מאמר בגישה פתוחה המופץ תחת התנאים של Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.שימוש, הפצה ושכפול ללא הגבלה בכל מדיום מותרים, בתנאי שהכותב המקורי והמקור יזוכו.
זהו מאמר בגישה פתוחה המופץ תחת רישיון הייחוס של Creative Commons, המתיר שימוש, הפצה ושכפול ללא הגבלה בכל מדיום, בתנאי שהכותב והמקור מקבלים קרדיט.
לוח A מציג אי-סדירות ברורה וקליפת המוח (חצים) בצד הקדמי הימני של גוף החוליה C2.התרחבות אסימטרית של המפרק האטלנטואקסיאלי הימני ואי-סדירות בקליפת המוח ב-C2 (חץ עבה, B).זה, יחד עם השקיפות של המסה בצד ימין של C2, מצביע על שבר פתולוגי.
תמונות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) המתארות את פרטי ההליך.א) בתחילה, הוחדרה צינורית חיצונית בגודל 11 ג' מהגישה המתוכננת הימני האחורי-צדדי.ב) החדרת מחט מעוקלת (חץ כפול) דרך הצינורית (חץ בודד) לתוך הנגע.קצה המחט ממוקם נמוך יותר ומדיאלי יותר.ג) צמנט פולימתיל מתאקרילט (PMMA) הוזרק לתחתית הנגע.ד) המחט הכפופה נסוגה ומוכנסת מחדש לצד המדיאלי העליון, ולאחר מכן מוזרק מלט PMMA.E) ו-F) מראים את התפלגות צמנט PMMA לאחר טיפול במישור העטרה והסאגיטלי.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) הוא תהליך הערכת ביקורת עמיתים הייחודי שלנו לאחר פרסום.למידע נוסף כאן.
קישור זה יעביר אותך לאתר של צד שלישי שאינו מזוהה עם Cureus, Inc. אנא שים לב ש-Cureus אינה אחראית לכל תוכן או פעילויות הכלולים בשותפים שלנו או באתרים קשורים.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) הוא תהליך הערכת ביקורת עמיתים הייחודי שלנו לאחר פרסום.SIQ™ מעריך את החשיבות והאיכות של מאמרים תוך שימוש בחוכמה הקולקטיבית של קהילת Cureus כולה.כל המשתמשים הרשומים מוזמנים לתרום ל-SIQ™ של כל מאמר שפורסם.(המחברים אינם יכולים לדרג את המאמרים שלהם.)
יש לשמור דירוגים גבוהים לעבודה חדשנית באמת בתחומם.כל ערך מעל 5 צריך להיחשב מעל הממוצע.בעוד שכל המשתמשים הרשומים ב-Cureus עשויים לדרג כל מאמר שפורסם, לדעותיהם של מומחים לנושא יש משקל משמעותי יותר מאשר לדעותיהם של לא מומחים.ה-SIQ™ של מאמר יופיע ליד המאמר לאחר שהוא דורג פעמיים, ויחושב מחדש עם כל ציון נוסף.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) הוא תהליך הערכת ביקורת עמיתים הייחודי שלנו לאחר פרסום.SIQ™ מעריך את החשיבות והאיכות של מאמרים תוך שימוש בחוכמה הקולקטיבית של קהילת Cureus כולה.כל המשתמשים הרשומים מוזמנים לתרום ל-SIQ™ של כל מאמר שפורסם.(המחברים אינם יכולים לדרג את המאמרים שלהם.)
שים לב שבכך אתה מסכים להתווסף לרשימת התפוצה החודשית של ניוזלטר הדוא"ל שלנו.